Demande de Parrainage mineur

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Nom du mineur (*) Prénom(s) (*)
Sexe (*) MF Age (*)

Date de Naissance (*)

Lieu de naissance (*)

Nationalité (*)

Lieu de vie actuel du mineur (*)

Identité du ou des parents de l'enfant

Autres informations concernant le mineur

Santé

Scolarité

Week-end ONCongés ONAutre mode (précisez) ON
Précision éventuelles

Nom et qualité du demandeur (Parent ou représentant légal)

Qui exerce l’autorité parentale sur le mineur ? :

Situation des parents

Autres enfants dans la famille

Autre parenté ou relation

Histoire succinte de l'enfant

Autres informations utiles

Statut de l'enfant (précisez une éventuelle mesure de prise en charge)

 

Responsable ou référent du service concerné :
 

Prénom, Nom
Fonction :
e-mail
téléphone

Autres professionnels concernés :
 

Noms, fonctions, adresses (Etablissement, responsable, éducateur, teléphone ...)

 

Comment avez-vous connu notre association ?
D'autres associations ont-elles été contactées ?

Merci de joindre une photo

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